年齢

• 10代
• 20代
• 30代
• 40代
• 50代
• 60代
• 70代
• 80代以上

歯がない場所にチェックを入れてください。

わかる範囲で結構です（複数選択可）

以下の質問にもお答えください。

（わかる範囲で大丈夫です）

歯はいつごろ抜きましたか？

• 1週間以内
• 1か月以内
• 3か月以内
• 4か月以上前

歯を抜いた原因はわかりますか？

• 歯周病
• むし歯
• 歯の根っこが膿んだ
• わからない

歯科医院で骨は十分あると言われましたか？

• はい
• いいえ
• わからない

気になることにチェックしてください。

（任意入力　複数選択可）

• 他院で入れたインプラントに困ったことがある。
• 今すぐインプラントするべきか迷っている。
• インプラント以外の方法で迷っている。
• 医院選びで迷っている。
• 金額に見合う価値があるのか？
• インプラントは何年持つのか？
• 手術は痛くないか気になる。

歯の場所がよくわからない方はこちらへご記入ください

・歯の場所がよくわからない方は、大体どのあたりかお書きください。
・ご質問もあればお書きください。（任意入力）
ここにお書き下さいね。↓

下記は、メール相談の方は必要ありません